DEFINICIÓN
DEFINICIÓN
El complejo del fibrocartílago triangular de la muñeca (FCT) se encuentra en la parte cubital de esta. Es el principal componente estabilizador de la articulación radiocubital distal (RCD), además de contribuir a la estabilidad cubitocarpiana. Su lesión es una de las principales causas de dolor en dicha zona. Esta etiqueta diagnóstica puede englobar hasta 60 patologías diferentes en apenas un centímetro cuadrado de superficie corporal.
El FCT el principal componente estabilizador de la articulación radio ulnar distal y cuando hay una lesión los pacientes presentan dolor en la cara cubital de la muñeca.
Esta lesión se presenta en el 35-50% de los casos de fractura de muñeca. El síndrome de impingement cubitocarpiano es un gran productor. Después de la quinta década de la vida, no hay FCT con apariencia normal. Lesiones tan pequeñas como 1mm son suficientes para causar dolor.
La lesión del fibrocartílago es especialmente limitante dado su papel en el reparto de cargas en la extremidad superior, contribuyendo a absorber y distribuir la fuerza ejercida al apretar el puño, al agarrar un objeto, etc. A su vez, el fibrocartílago equilibra varias estructuras complejas de la muñeca, como los huesos del carpo, y las permite moverse de forma armónica.
Una de las señales de alarma es la inestabilidad en la muñeca, es decir la sensación de desplazamientos anómalos en su interior que conduce al fracaso de la acción ejecutada.
La lesión del FCT puede dividirse en dos grandes grupos, las lesiones degenerativas y las traumáticas.
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CAUSAS
- Deportivas: Al sufrir una caída con apoyo de la mano con hiperextensión (hacia atrás), así pues, los deportes de contacto tendrán un mayor riesgo de presentar la lesión (rugby, fútbol, básquetbol, skate, entre otros). También el baseball por su desviación cubital forzada al batear la bola.
- En las fracturas de muñeca con compromiso articular se encuentra la lesión en un 35% de los casos y en las fracturas extraarticulares la incidencia de la lesión es cercana al 53%. En los casos degenerativos la lesión se asocia a presentar una relación entre el radio y la ulna alterada (cúbito plus), lo que favorece el impacto de la ulna con el carpo, produciéndose la lesión.
- Laborales: Por ejemplo, cuando el taladro se engancha y gira la muñeca en lugar del taladro.
- Siempre se debe considerar la existencia de una lesión de FCT en aquellos pacientes que presentan una fractura de muñeca. La presencia de la lesión se asocia a la existencia de una ulna más larga que el radio (ulna o cubito plus).
- Por motivos degenerativos y de sobreuso, la incidencia de lesión del FCT aumenta después de los 30 años, alcanzando casi a la gran mayoría de la población después de los 60 años.
- Síntomas
- El paciente va a presentar dolor en la cara ulnar de la muñeca (en el lado del meñique) que se puede asociar a la aparición de una crepitación. Las molestias van a aumentar con las actividades y disminuirán con el reposo.
- Dolor difuso. Esto significa que el dolor es en toda la muñeca sin poder establecer un lugar específico del dolor. Dolor que aumenta al girar muñeca como cuando se usa llave o carga una jarra.
- Los pacientes también pueden referir presentar sensación de debilidad y reproducir las molestias con la desviación de la muñeca hacia ulnar.
- En algunos casos se puede presentar una prominencia anormal de la cabeza de la ulna asociado a dolor a la palpación de la zona.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la historia clínica y el examen físico. Muchas veces no hay una historia clara o reciente de traumatismo. Un examen físico inicial correctamente hecho puede orientar hacia una u otra patología. En el examen físico se debe siempre comparar con el otro lado ya que algunos hallazgos al ser simétricos dejan de ser patológicos.
El estudio inicial de imágenes es una radiografía de muñeca en donde se puede establecer la varianza ulnar (relación entre el radio y la ulna), si existen cambios degenerativos (artrosis) a nivel del carpo o de la articulación radio ulnar, inestabilidad dorsal, o volar, segmentaria intercalar, inestabilidad escafolunar, fracturas y avulsiones.
La resonancia magnética permite, con un 80% de sensibilidad y un 70% de especificidad aisladas, identificar las lesiones del FCT en forma detallada y ver con mayor claridad otras alteraciones a nivel de la muñeca, que deben considerarse en el manejo de estos pacientes, en especial la artrosis
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento inicial de las roturas degenerativas y traumáticas sintomáticas es de 8-12 semanas de tratamiento conservador que consiste en lo siguiente:
- Antiinflamatorios
- Inmovilización en ligera flexión y desviación cubital en un yeso antebraquial durante 4-6 semanas, seguido de férulas desmontables de muñeca y fisioterapia
- Hay autores que recomiendan tratamiento inicial con yeso largo del brazo durante 4-6 semanas para las roturas traumáticas y 3-4 semanas de yeso corto para las roturas degenerativas.
- Infiltración: a menudo estos pueden conferir un alivio significativo de los síntomas.
- Rehabilitación
El período de inmovilización será superior en aquellos casos traumáticos (6 semanas) para permitir la adecuada cicatrización de las estructuras comprometidas. Asociado a la inmovilización se van a utilizar antiinflamatorios y analgésicos.
- Tratamiento quirúrgicoSi los pacientes presentan una evolución no adecuada, se planteará la alternativa quirúrgica que va a variar dependiendo del tipo de rotura que exista. En las roturas traumáticas se puede realizar una fijación de la articulación radio ulnar transitoria con agujas o reparación artroscópica del FCT. En algunos casos en que no se logra una buena reducción de la articulación se deberá realizar una reparación abierta del FCT. Las agujas se retiran a las seis semanas y se inicia el período de rehabilitación en donde se tiene como objetivo recuperar el rango de movilidad de la muñeca y la fuerza de ésta.
Cuando no existe luxación de la articulación y hay una lesión traumática aguda del FCT que no responde al manejo conservador, el tratamiento quirúrgico puede ser mediante la reparación en forma artroscópica. En este caso se realizan pequeñas incisiones en el dorso de la muñeca por donde se introduce una cámara y el instrumental adecuado para realizar la reparación, y complementario en aquellos casos en que sea necesario con la fijación percutánea con agujas y el uso de un inmovilizador de muñeca en el post operatorio.
En las roturas de tipo degenerativo que no responden a manejo conservador, se realizará el procedimiento quirúrgico mediante artroscopia de muñeca, realizando el desbridamiento (regularización de los bordes rotos del FCT) y en los casos en que se presenta un cúbito o ulna plus (ulna más larga que el radio) se indica realizar una osteotomía de acortamiento tipo Darrach (acortar el hueso y fijarlo con una placa) para impedir que el cúbito golpee sobre los otros huesos de la muñeca y siga rompiendo el FCT.
Manejo Post Operatorio
Todos los pacientes utilizan en el post operatorio algún tipo de inmovilización con un tiempo de duración variable dependiendo de las características del procedimiento realizado, con un rango de tiempo de uso de una semana a seis semanas.
Las suturas (puntos) se retiran generalmente entre los días 10 al 15. Luego de eso se inicia el manejo con kinesiterapia. En algunos casos en que se realizaron procedimientos de menor complejidad se pueden iniciar ejercicios de movilidad suave de la muñeca después de la primera semana. En los casos en que se colocaron agujas y se requirió de una solución de mayor complejidad, las agujas se retiran a las seis semanas iniciando luego de esto la kinesiterapia en forma activa.
Ejercicios para las lesiones del fibrocartílago triangular
Estos ejercicios caseros pueden ser útiles tanto en lesiones quirúrgicas como en las no quirúrgicas.
Se inicia con ejercicios de estiramiento cuando desaparece el dolor fuerte de la muñeca. Los ejercicios de fortalecimiento se inician cuando el estiramiento sea casi indoloro.
Ejercicios de estiramiento
Rango de movimiento de la muñeca
- Flexión: Doblar con cuidado la muñeca hacia adelante. Mantener esta posición durante 5 segundos. Hacer 2 series de 15.
- Extensión: Doblar con cuidado la muñeca hacia atrás. Mantener esta posición durante 5 segundos. Haga 2 series de 15.
- Lado a lado: Suavemente mover la muñeca de lado a lado (desviación radial y cubital). Mantener esta posición durante 5 segundos en cada dirección. Haga 2 series de 15.
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Estiramiento de muñeca:
Presionar el dorso de la mano en el lado lesionado con la otra mano para ayudar a doblar la muñeca (flexión de la muñeca). Mantener la posición durante 15 a 30 segundos. Luego, estirar la mano hacia atrás presionando los dedos en dirección hacia atrás Extensión de la muñeca). Mantener la posición durante 15 a 30 segundos. Mantener el brazo del lado lesionado recta durante este ejercicio. Hacer 3 series.
Estiramiento en extensión de la muñeca:
De pie en una mesa con las palmas hacia abajo, los dedos extendidos y los codos rectos. Inclinar el peso del cuerpo hacia delante. Mantener esta posición durante 15 segundos. Repetir 3 veces.
Estiramiento en flexión de la muñeca:
De pie, con la parte posterior de las manos sobre una mesa, con las palmas hacia arriba, los dedos apuntando hacia el cuerpo y los codos rectos. Inclinarse fuera de la mesa. Mantener esta posición durante 15 a 30 segundos. Repetir 3 veces.
Pronación y supinación del antebrazo:
Dobla el codo del brazo lesionado 90 grados, manteniendo el codo al lado. Girar la palma hacia arriba y mantener durante 5 segundos. A continuación, girar lentamente la palma hacia abajo y mantener durante 5 segundos. Asegurarse de que mantener el codo al lado y doblado a 90 grados, mientras que se hace el ejercicio. Hacer 2 series de 15.
Ejercicios de fortalecimiento
Flexión de la muñeca:
Sostener una lata o el mango de un martillo en la mano con la palma hacia arriba. Doble la muñeca hacia arriba. Lentamente bajar el peso y volver a la posición inicial. Hacer 2 series de 15. Poco a poco aumentar el peso de la lata o el peso que se está sosteniendo.
Extensión de la muñeca:
Sostener una lata de sopa o el mango de un martillo en la mano con la palma hacia abajo. Lentamente doblar la muñeca hacia arriba. Bajar lentamente el peso hacia abajo en la posición de partida. Hacer 2 series de 15. Poco a poco aumentar el peso del objeto que se está sosteniendo.
Fortalecimiento de agarre (Grip):
Apretar una pelota de goma suave o cualquier otro objeto blando que se pueda agarrar en la mano. Apretar tan fuerte como se pueda y mantener la presión durante 5 segundos. Soltar y repetir 10 veces. Hacer 3 series de 10.
